Из-за чего выпадают пломбы, зачем удалять нервы зубов, и почему врач «рассверлил ползуба»? Сегодня на наши вопросы отвечает врач-стоматолог зеленоградской клиники «Дантистъ» Андрей Немытышев.
— Андрей Николаевич, что приводит к удалению нервов зубов и лечению каналов?
— Сначала появляется кариес. Дырочка в зубе. Если не ходить с ней год или два, а своевременно идти к врачу, есть все шансы обойтись «малой кровью» — вылечить безболезненно и относительно недорого. Если нет, то более серьезная работа по устранению острой боли и лечению каналов — вопрос времени.
Если не принимать во внимание весь тот объем лечения, который связан с подготовкой к протезированию и с необходимостью депульпировать, перелечивать зубы (это несколько другая ситуация), — чтобы довести себя до острой боли, нужно сильно постараться, мягко говоря, относиться к своему здоровью не особо внимательно.
— При протезировании обязательно удалять нервы зубов?
— Есть специалисты, которые без этого обходятся. Но есть и ряд требований. Нежелательно, чтобы зуб был до этого лечен, имел глубокое кариозное поражение, а тем более, уже обрабатывался когда-то ранее под коронку. Нежелательно, чтобы были какие-то проблемы с близлежащей десной, оголенные корни. Зуб должен занимать правильное положение в челюсти. В противном случае, при обработке под коронку мы вынуждены удалять значительный объем тканей с одной из сторон, чтобы выправить его положение, и имеем при этом риск вскрытия внутренней полости зуба. На деле, такому списку требований удовлетворяет очень немного зубов. Тем более, зачастую, пациент, приходящий протезировать несколько потерянных зубов, имеет еще и проблемы в сохранившихся соседних зубах.
Подводя итог — оставив живые зубы под коронками, мы получаем, с одной стороны, некий повод гордиться своей «продвинутостью», с другой — немалый риск получить осложнения. Мы вложили время и средства, сделали и зафиксировали протез и получили через месяц проблему, которая поначалу никак себя не проявляла.
— Почему это происходит?
— Подавляющее большинство патологий полости рта имеет хроническое течение. И не все из них можно вовремя распознать современными методами диагностики. Человека ничего не беспокоит месяцами и годами. Проявляется изредка по вроде незначительным поводам: перенервничали, простудились, приболели — и получили обострение, которое до этого никак себя не проявляло. Обработка зуба под коронку — один из таких поводов, способных пробудить «спящее зло», причем пробудить уже после фиксации протеза. Потому мы зачастую вынуждены перестраховываться и удалять нервы из опорных зубов.
— Для чего перелечивать уже депульпированные зубы перед протезированием?
— Есть много тонкостей и подводных камней в лечении каналов. Возможны проблемы из-за малейших недочетов в предыдущем лечении. Приходит пациент: мы не знаем, кто лечил эти зубы, насколько качественно. Многие из нас еще помнят легендарную советскую стоматологию за гранью добра и зла. Лучше устранить все потенциальные проблемы с зубом, перелечив его как можно качественнее до фиксации коронки, а не кусать локти после, если что-то заболело.
Есть и юридический момент. Пациент заключает договор с клиникой на лечение, клиника отвечает за работу — от и до, чтобы ни протез не падал, ни зуб под ним не беспокоил. Ортопед в здравом уме никогда не поставит протез на зубы, которые были подготовлены неизвестно кем, когда и насколько качественно. Если впоследствии появились какие-то проблемы под коронками, человек вправе поинтересоваться: «Почему вы мне поставили протезы на заведомо ненадежные, неподготовленные зубы?»
Представим ситуацию. Заболел зуб под новой коронкой. Пациент приходит к ортопеду и спрашивает: «Почему болит зуб? Вы виноваты?» Тот его за пять минут легко убеждает, что виноват не он, а стоматолог-терапевт из другой клиники, который когда-то лечил этот зуб. «Отфутболивает» человека к терапевту. Терапевт (если его смогли разыскать) так же грамотно за пять минут ему доказывает, что «я-то был великолепен», а виноват ортопед, который поставил негерметичную коронку, из-за чего и заболел зуб. Что было сначала — курица или яйцо? И правы при этом могут оказаться оба. Желательно протезировать зубы и проходить подготовку к этому протезированию в одной клинике — во-первых, во избежание таких споров; во-вторых, специалисты, работающие много лет в одной команде и согласовывающие свои действия, добьются лучшего результата.
— Может ли вообще клиника дать какие-то гарантии?
— В медицине нет гарантий, есть примерный прогноз. Хотя, может быть, и сбывающийся чаще прогноза погоды. Плохой зуб может отслужить двадцать лет. И, наоборот, бывают проблемы там, где их не ожидаем. Все мы разные и болеем по-разному. Гарантия же состоит в том, что, во-первых, специалист должен приложить все знания и умение, им полученные, для решения проблем пациента. А во-вторых, если что-то пошло не так в пределах оговоренного гарантийного срока, исправить это «безвозмездно, тот есть даром».
— Можно ли обойтись пломбой без коронки на разрушенный зуб?
— Если зуб живой, нерв не удалялся, то возможны варианты. Чаще можно обойтись пломбой. Живой зуб намного лучше переносит жевательную нагрузку, меньше подвержен переломам, гораздо устойчивее к кариесу.
Если по каким-либо причинам зуб депульпирован, «мертвый», то, как правило, его нужно закрывать коронкой. Конечно, решение принимается индивидуально, с учетом количества сохранившейся здоровой ткани зуба, его состояния и так далее. Задача врача — объяснить пациенту ситуацию, риск и прогноз. Но принимает решение тот, кто платит. Решили отказаться от коронки — на ваш страх и риск.
— Почему выпадают пломбы?
— Многое зависит от условий, в которых находится данная пломба. К примеру, повышенная стираемость зубов — достаточно распространенный диагноз — сильно снижает срок службы пломб.
Если же пломба выпадает вскоре после её постановки, как правило, это какая-то погрешность в работе врача. Достаточно микроскопической капли жидкости (крови либо слюны) не в то время и не в том месте, и — «мы её теряем». Но ни одна ириска, жвачка, семечка не в состоянии вытащить качественно сделанную пломбу. Если это случилось, значит, пломба давно утратила свою фиксацию к тканям зуба и держалась только за счет стенок полости на голом энтузиазме. А ириска всего лишь стала той последней соломинкой, что переломила хребет верблюду.
— Бывает такое — в зубе маленькая дырочка, а стоматолог весь зуб рассверлил. Почему так происходит?
— Да, это распространенная жалоба. Почему? Потому что кариес, как правило, протекает в форме обратной пирамиды — «вершина» находится на поверхности зуба, а широкое «основание» в глубине. Эмаль зуба — в принципе, очень твердая, прочная ткань, она гораздо более устойчива к кариесу, чем дентин, который лежит под ней. То есть, стоит появиться входным воротам — микроскопическая кариозная полость — и процесс пошел под эмалью с гораздо большей скоростью, чем снаружи. В итоге мы можем начать работать с зубом и не досчитаться двух его третей. Мы обязаны убрать все пораженные ткани, независимо от их количества. И исходя из того, что осталось от зуба, планируем метод его восстановления.
Говоря простым языком, никто не будет делать лишнюю работу за те же самые деньги, и просто так, из вредности, сносить ползуба, что бы самому же пыхтеть над его восстановлением. Подход к здоровым тканям должен быть бережным. То, что можно сохранить без риска потерять в ближайшее время, будет сохранено.
— Иногда за один визит к стоматологу делают несколько рентгеновских снимков. Это не опасно для здоровья?
— Рентгенологическая настороженность — это хорошо, конечно, но она не должна перерастать в радиофобию. Мы делаем снимки на современном цифровом визиографе, за один снимок пациент получает дозу, не превышающую дневную дозу от естественного уличного фона. В год можно сделать до 300 таких снимков. И если мы делаем 4-5 снимков на один зуб — это вполне нормальная ситуация. К слову, возможный вред от того, что мы пропустим какие-то проблемы в зубе из-за отсутствия снимка, намного больше мнимого вреда от излучения.
Да, существуют еще панорамные снимки, томография, там доза повыше. Но их не делают по умолчанию всем подряд, этот вопрос решается отдельно в каждом конкретном случае.
— Если на зубе выросла киста, его однозначно будут удалять?
— Нет. Можно качественно, грамотно перелечить каналы. Причина появления гнойных мешочков на корнях зуба — это, прежде всего, грязные инфицированные каналы или неудачно пролеченные ранее каналы. Киста или гранулема — всего лишь следствие, внешнее проявление этого. Если мы устраняем причину, организм должен сам разобрать это следствие, возникшее в костной ткани. При успешном перелечивании вероятность того, что очаг будет постепенно исчезать — 70-80 процентов. Без дополнительных хирургических вмешательств вроде резекции (когда удаляют верхушку зуба с этой кистой через разрез в десне), что было распространено ранее.
Срок заживления больших поражений, конечно, долгий — от года до десяти лет. Какие-то выводы о результатах лечения стоит делать не раньше, чем через полгода: наблюдать, сравнивать старые и новые снимки. И если мы через 2-4 года видим, что очаг не уменьшился, но зуб не болит, то лечение считается условно успешным. К сожалению, мы не всесильны. Если очаг увеличился и продолжает беспокоить, принимается решение о резекции либо удалении зуба.
— Беременным и кормящим женщинам можно делать анестезию и снимки зубов у стоматолога?
— На эту тему много слухов и легенд. Анестезию с разумной дозировкой адреналина (а выбор у нас есть) вполне можно делать. И лучше лечиться во втором триместре беременности (с 3-его по 6-ой месяц).
Стресс, который получит женщина от боли при лечении без анестезии, тот адреналин, который выделится — его количество на порядок больше того, что содержится в шприце. Касаемо кормящих и введения анестетиков: если что-то и попадает в грудное молоко, то в ничтожных количествах и выводится достаточно быстро — концентрация падает наполовину уже через 30-40 минут.
Что касается снимков — есть, во-первых, защитные фартуки. Доза, повторюсь, минимальна. В-третьих, луч узконаправлен, он проходит сквозь ткани лица, головы, но никак не направляется на живот или грудь. При соблюдении мер предосторожности серьезных противопоказаний нет.
— Некоторые стоматологи считают, что пасты с фтором могут навредить зубам. Вы с этим согласны?
— Не совсем. Пасты с фтором все-таки нужны для профилактики кариеса. Совсем отказываться от них не стоит. А флюороз — заболевание, которое развивается еще до прорезывания зубов, то есть, по большому счету, для взрослых это уже не так актуально. Флюороз в основном возникает из-за внутреннего потребления фтора — когда мы пьем фторированную воду, готовим на ней пищу. И чистка зубов пастой 1-2 минуты в день ситуацию сильно не изменит.
— Ультразвуковая чистка или отбеливание могут испортить зубы?
— Ультразвук при разумном использовании — нет. Гораздо больше вреда от отсутствия чистки как таковой.
Проблемы могут быть от неаккуратной работы врача. Если мы прикладываем разумные усилия, аккуратно пользуемся инструментами, полируем зубы в ходе профессиональной чистки — мы избегаем микроповреждений эмали, и вреда не будет. И зубные отложения удаляются на порядок качественнее ультразвуком, нежели вручную.
Профессиональная чистка, проводящаяся после удаления камня, заодно снимает пигментированный зубной налет (от чая, кофе, сигарет). Отбеливание же — это не снятие налета с зубов, а изменение природного их цвета химическими реагентами. И чем более скоростной метод отбеливания используется, тем выше риск появления побочных эффектов — боли, повышенной чувствительности зубов.
В принципе, сейчас препараты для отбеливания безопаснее, чем 20-30 лет назад, но стопроцентно безвредного не бывает ничего. Это воздействие на эмаль, изменение ее микроструктуры, увеличение пористости. Кроме того, если пациент хочет стабильный результат, он встает перед необходимостью периодических поддерживающих курсов отбеливания — раз в полгода как минимум. Свои зубы будут стараться вернуться к своему прежнему оттенку хотя бы на пару-тройку тонов. Стоит ли заниматься этим ради неких навязываемых стандартов? Каждый решит сам.
— Почему у одних людей с детства проблемы с зубами, а другим, что называется, повезло?
— Есть несколько причин. Во-первых, конечно, наследственность (то есть, действительно повезло). Во-вторых, иммунитет и некоторые общие заболевания. В-третьих, экология. В-четвертых (а на самом деле, это самое главное, ибо единственное, на что мы реально влияем) — гигиена, питание и вредные привычки.
— А разрушение зубов от сладкого, которым пугают детей?
— Качественный шоколад зубам не повредит. Самый кариесогенный продукт — леденцы. Говоря обобщенно — сочетание сахарозы и липкой, вязкой консистенции продуктов. Нежелательно употребление мучного, сладкого, чипсов, сухариков в промежутках между основными приемами пищи. Если не выдержали и побаловали себя — почистить зубы или пожевать жвачку с сахарозаменителем.
Причины проблем с зубами разные, но реализуются они, чаще всего, через одно звено — микробный зубной налет, который скапливается на зубах в течение дня. Неправильный уход за зубами или его отсутствие, несвоевременное лечение — причина наших с вами радостных встреч в будущем.
