Несколько месяцев подряд жители Зеленограда жалуются в префектуру (и нашу редакцию) на очереди к терапевтам в поликлиниках горбольницы: люди вынуждены стоять в ожидании врача часами, потому что не могут записаться онлайн. Это явно противоречит настоятельным призывам мэрии как можно меньше контактировать с другими людьми и здравому смыслу: в многолюдной очереди в узких непроветриваемых коридорах подхватить вирус гораздо легче.

В ответ на одно из таких обращений префектура сообщила, что запись закрыли вообще из-за сложной эпидемической ситуации. Но департамент здравоохранения поспешил заявить: запись не закрыли, а только ограничили из-за все большего количества вызовов на дом: росло число больных не только ковидом, но и сезонными простудами.

По данным ведомства, количество выездов на дом за октябрь-ноябрь 2020 года практически в четыре раза превышает аналогичный показатель предыдущего года. Так, в октябре-ноябре 2019 года было 100-150 вызовов в день, а в октябре-ноябре 2020 года количество вызовов увеличилось в 4-6 раз. Помимо этого, врачами, которые ведут прием больных с симптомами ОРВИ, следующих по выделенному маршруту в специализированные кабинеты-«фильтры», в октябре было принято 8789 человек, за ноябрь — 9105 человек.

Медицинскую помощь в поликлиниках больницы им. Кончаловского в октябре-ноябре 2019 года получили 85 тысяч пациентов, в том числе почти 12,5 тысяч человек приняли дежурные врачи. За аналогичный период 2020 года в поликлиниках приняли более 50 тысяч пациентов, из них более 14 тыс. — дежурными врачами.

По данным на начало декабря, прием в поликлиниках горбольницы плановый прием вели 8 врачей-терапевтов, 12 дежурных врачей-терапевтов и 10 врачей-терапевтов на фильтр-боксе. Также часть врачей была переведена в службу оказания медицинской помощи на дому, в том числе в ковид-бригады. Департамент здравоохранения отметил, что совсем скоро на работу в поликлинические отделения выйдут еще несколько новых врачей.

«Зеленоград.ру» запрашивал информацию о структуре обращений пациентов у департамента и подведомственного ему «Центра медстатистики» НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента. Ни одна из структур не дала ответа, сколько человек приходит к терапевту первично, сколько — повторно для контроля лечения, сколько — по острой боли, сколько — для получения справок, продления рецептов и т. д.

Это информация важна для понимания, как можно было бы справиться с очередями в поликлиниках: сократить число людей в них или разделить потоки, чтобы те, кому помощь нужна на самом деле, не были вынуждены сидеть в общей очереди подолгу.

Например, весной, в первую волну эпидемии зеленоградская больница просила без острой необходимости не посещать поликлиники и женские консультации, отложить все плановые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия на более позднее время. Особенно эта просьба касалась людей из группы риска, но тогда к ней не особо прислушались, в поликлиниках было много людей старше 65 лет. Некоторым записавшимся пенсионерам звонили и просили не приходить, предлагая прислать врача на дом, но тех, кто все же посещал поликлиники сам, не выгоняли: «Эти пациенты очень требовательны и ранимы. Решаем мягко, но настойчиво, по ситуации».

Одновременно в горбольнице признали, что возросло время ожидания ответа операторов колл-центра, потому что много звонков поступает по «вопросам, совершенно не касающимся оказания медицинской помощи на дому, не ответить на них мы не можем».

До внедрения единой медицинской информационной системы (ЕМИАС) с электронной записью в поликлиниках были неорганизованные живые очереди, ограниченное число талонов к врачу: чтобы успеть получить их, надо было утром приехать в поликлинику. Постепенно с живыми очередями начали бороться.

В 2011 году департамент информационных технологий Москвы совместно с департаментом здравоохранения в рамках программы «Информационный город» разработал ЕМИАС — система для управления потоками пациентов. «Электронная регистратура» позволяет удалённо записываться на приём к врачу, переносить прием и запись без предварительной отмены, находить ближайшую поликлинику по месту проживания и др., электронная медкарта хранит информацию о пациенте и его лечении.

В это время начала работать трехуровневая система доступа к врачам. Попасть по предварительной записи по своему желанию пациент сейчас может к терапевту, хирургу, офтальмологу, урологу, гинекологу, оториноларингологу и стоматологу. Направление к более узким специалистам может дать только специалист первого уровня. ЕМИАС позволяла отследить целевые показатели обслуживания пациентов: время ожидания записи (комфортный уровень — возможность записаться к врачу через 0-1 день) и время ожидания приема в самой поликлинике. Сейчас данные по второму показателю не отображаются. В декабре 2020 года комфортный уровень ожидания записи фиксировался для 65 процентов пациентов, недопустимый (более четырех дней ожидания) — у 21 процента. Пик недопустимого времени ожидания пришелся на сентябрь — с этим столкнулось больше 45 процентов пациентов.

«Зеленоград.ру» спросил двух врачей из Москвы, как можно было бы решить проблему с очередями в целом и сейчас, когда онлайн-запись ограничена.

Сортировка пациентов

Завреанимацией ГКБ 29, доктор медицинских наук Алексей Эрлих полагает, что в теории избежать скопления очередей было можно, но на практике представить это «совершенно невозможно»: «Для этого надо радикальным образом изменить работу поликлиник, но делать этого никто не собирается. Нужно было отменять часть плановых визитов, большинство консультаций врачей переводить на телефонные звонки, по-другому организовать открытие и закрытие больничных, ставить людей не в общую очередь, а разделять их по степени тяжести состояния».

Он уверен, что задача сортировки пациентов решается просто — обновлением ресепшена, где будет сидеть грамотный врач или фельдшер. Он будет быстро понимать, зачем человек пришел в поликлинику — и потом отправлять его в более быструю очередь, пропускать без очереди или вызывать ему «скорую», отправлять его в изолированное помещение, если он может быть опасен для окружающих.

«Тех, кто пришел за справкой или на плановый прием и может ждать, отправлять в общую очередь или пока не принимать вообще: есть много болезней, которые не требуют обязательного посещения поликлиники. Технически это организовать несложно, хотя для этого, конечно, нужно иметь человеческие ресурсы, чтобы было, кому работать — а врачей и сейчас, в период эпидемии, продолжают заваливать бумагами, отчетами», — пояснил он.

Еще одна проблема, по его словам, в том, что нет людей, которые готовы «что-то радикально менять в амбулаторной системе, которая работает из рук вон плохо: я лично слышал попытки объяснить Собянину, почему все нужно поменять: он это понимает, но делать этого не будет, потому что это слишком напряженно для людей».

Врач московской поликлиники Наталья (имя изменено) уверена, что закрывать прием у терапевтов — неправильное решение проблемы. Люди с хроническими болезнями никуда не деваются, и если закрыть прием, возрастет нагрузка на «скорую помощь», которая сейчас и так трудится в усиленном режиме.

«Поэтому я считаю неправильным закрывать терапевтический прием, его нужно оставить как раз для людей с хроническими заболеваниями (сердечники, гипертоники и т. д.). А для людей с острыми проблемами (сейчас это в основном ОРВИ) нужно сажать дежурных врачей. Обычно так и делается, но этих врачей мало, в день они принимают 80-120 человек, они выжаты», — сказала Наталья. Она подчеркнула, что весной многие действительно воздерживались от посещения поликлиник, «но прошло уже полгода, и то, что тогда было неострым, уже обострилось, люди не могут ждать вечно: сердечники, онкологические больные, диабетики — они все равно будут ходить».

По ее мнению, проблема решается увеличением числа врачей в поликлиниках. Она напомнила, что эпидемия ковида — не первая, как и сезонный подъем заболеваемости: «Это случается каждый год много-много лет, и поликлиники с этим всегда как-то справлялись. Но из одной шкуры нельзя сшить семь шапок: если врачей не хватает — а их число было сокращено — то дальше невозможно заткнуть все дыры».

Раньше во время сезонных подъемов на прием переводились дополнительные врачи, это могли быть и заведующие отделениями, и главврачи, врачи школьных и дошкольных учреждений. На вызовы посылали студентов старших курсов, ординаторов — то есть проблема решалась перераспределением кадров. Но сейчас получается, что этих кадров не осталось: кто-то ушел в ковидные госпитали, да и в целом штатное расписание практически нигде не соответствует должным нормативам, привлекать к работе просто некого. Сейчас в эпидемию терапевтов без конца снимают с приема и отправляют ходить по домам, также на вызовы с приемов снимают и лоров, и гинекологов, других специалистов, каждая поликлиника придумывает свои выходы, добавила Наталья.

Отдельные очереди для справок

В 2015 году обсуждалась идея открыть отдельные очереди для справок. Результатом стали такие отдельные кабинеты в детских поликлиниках, где можно взять справку для детсада. Во взрослых же пациенты продолжают нагружать вопросами выписок и документов врачей. По мнению Натальи, дело в том, что во взрослых поликлиниках нет таких справок, как в детских.

«В детской поликлинике обычные справки — об отсутствии контактов и о том, что ребенок три дня не посещал сад не потому, что болел, а потому что просто прогулял. Его в этом кабинете выдачи справок и направлений осматривают, удостоверяются, что он здоров, выдают справку. Во взрослой таких справок нет: кто-то приходит за выпиской для больницы, кто-то за рецептом для препарата. Для последнего, например, нужен осмотр врача, потому что это взрослый человек со своей историей болезни, просто так выписать ему то же самое нельзя, сначала нужно сдать анализы, померить давление и так далее. Поэтому, наверное, во взрослых поликлиниках такие кабинеты для выдачи справок не могут прижиться», — предполагает она.

В департаменте здравоохранения в ответ на запрос редакции сообщили, что принятый несколько лет назад московский стандарт поликлиники предусматривает в том числе организацию сестринских постов, где можно без предварительной записи и обращения к лечащему врачу оформить ряд медицинских документов. А в кабинете фельдшера можно выписать льготные рецепты или продлевать их. В то же время продление и закрытие больничных возможно только после осмотра пациента врачом, перенести эту функцию на сестринский пост в ведомстве не представляются возможным. Эти нововведения в департаменте считают разделением на «быстрые» и «долгие» очереди.