— Светлана Алексеевна, сколько врачей-аллергологов принимают сейчас в зеленоградских поликлиниках?

— Два аллерголога. Один из них в 230-й поликлинике, это Луценко Лариса Степановна, и второй аллерголог при городской больнице, в поликлиническом отделении (поликлиника № 65) — это я. Конечно, не хватает аллергологов, проблема достаточно актуальная. Пока мы говорим только о взрослом населении, поскольку я взрослый аллерголог. Рост числа аллергических заболеваний мы наблюдаем постоянно — экология, какие-то вещества извне, нитраты, консерванты и прочее.

— Сейчас в Зеленограде создано объединение городской больницы, поликлиники № 65 и женской консультации, плюс происходит реформа в поликлинических отделениях — они стали филиалами амбулаторного центра. На работе врачей-аллергологов это как-то сказалось или система медобслуживания осталась та же?

— Я думаю, что сказалось, потому что прежде чем попасть к аллергологу, люди теперь должны пройти много ступеней. Сначала они идут на прием к своему участковому терапевту, тот должен направить пациента к врачу второго уровня, в 201-ю поликлинику, а там аллерголога нет. Поэтому попасть лично ко мне на прием — это достаточно затруднительный момент; к Ларисе Степановне, думаю, тоже, учитывая, что она не является «вторым уровнем». Пациенты, которые обслуживаются в 201-й поликлинике, должны уходить на уровень ниже, в филиал. То есть, ситуация пока не очень понятная. Но так всегда бывает, когда происходит что-то новое, всегда много вопросов. А так задумка очень неплохая.

— Вопрос, скорее, к руководству здравоохранения, но всё же — почему у нас всего два специалиста на округ?

— Это достаточно редкая, достаточно непростая специальность, и получить сертификат врача-аллерголога — это не значит стать аллергологом. Не все врачи, даже отучившись по этой специальности, идут в аллергологию, поняв, насколько это все непросто.

— Расскажите, насколько сейчас распространены аллергические заболевания в Москве в целом и Зеленограде в частности?

— По Зеленограду, я думаю, точных данных нет, поскольку аллергологов как таковых не было. Но даже если какие-то данные и есть, они будут значительно занижены, потому что существует проблема недооценки некоторых нозологий: ринитов или, например, конъюнктивитов как аллергических заболеваний. Пациенты безуспешно лечатся у отоларингологов, у терапевтов (например, при длительном кашле), не подозревая, что у них может быть дебют более серьезного заболевания, такого, как астма, например.

— А есть ли какая-то статистика аллергических болезней по Москве?

— Да, по Москве есть. Если буквально недавно мы говорили, что каждый четвертый человек в городе подвержен тому или иному виду аллергии. Это, я думаю, все-таки немаленький процент.

— Количество больных растет?

— Неуклонно растет. Потому что увеличивается количество медикаментов, количество генетически модифицированных продуктов и других чужеродных веществ.

— Какие еще причины аллергий распространены?

— Экологические факторы, конечно, плюс сказывается наследственность. Также влияет наличие в пище каких-то дополнительных компонентов, таких как консерванты, красители, на которые тоже могут развиваться аллергические реакции. Плюс, естественно, обычная классическая аллергическая реакция на пыльцу, на домашнюю пыль, на какие-то компоненты эпидермиса животных. Это все остается, но при этом еще присоединяются дополнительные аллергены.

То есть основные заболевания — это непереносимость лекарств, каких-то пищевых продуктов или их составляющих, непереносимость пыльцы растений, бытовых аллергенов, компонентов животного происхождения.

— С чем чаще всего приходят пациенты?

— Чаще всего приходят с пыльцевой аллергией. Почему именно с ней? Потому, что определенный период времени они чувствуют себя достаточно хорошо, а когда начинается сезон поллинации растений, у них начинается достаточно выраженное обострение. Если человек чувствителен к аллергенам домашней пыли или каким-то животным аллергенам, он привыкает к своему состоянию и думает, что это его нормальное состояние. А пыльца пылит в конкретное время, поэтому для людей это более значимо — не потому что сенсибилизация меньше, а потому пациенту более заметны перемены в его состоянии.

— Вопрос от читателя: «Подскажите, как подготовиться к весне, чтобы облегчить аллергию — поллиноз? Обострение с конца апреля и практически до конца мая, можно ли что-то сделать сейчас, чтобы более-менее спокойно пережить этот период?»

— Конечно можно. Мы можем оказать ему симптоматическую помощь, немного снизить симптомы, потому что цветение мы не можем отменить в любом случае. Основное, конечно — это элиминационные мероприятия, то есть убрать аллерген. Если невозможно сменить климат на этот период, то где-то за две-три недели до начала цветения надо принимать определенные препараты, которые должны накопиться в клетках и не дать им разрушиться при попадании аллергена.

— Если у человека поллиноз, он наверняка уже знает, что именно надо принимать. Или лучше все-таки пойти к врачу?

— Я думаю, терапию лучше подбирать индивидуально, потому что пациент может какие-то лекарства не переносить, и нам нужно будет как-то более аккуратно к нему подойти. Если есть какая-то аллергическая реакция, то она обычно не бывает одна; бывает так, что присоединяются другие компоненты аллергии, в том числе на медикаменты. Поэтому здесь необходим индивидуальный подход.

— Еще вопрос от Алексея — он как раз возвращает нас к началу разговора о сложностях попадания к аллергологу. Сколько времени пройдет от обращения в поликлинику до приема врача-аллерголога?

— Я думаю, что сейчас будет проще, этот вопрос как раз сейчас решается. Я выдавала по два талона на каждую поликлинику на первичный прием. То есть, сейчас человек может прийти к терапевту, а тот, заподозрив у него ту или иную аллергопатологию, направит его к аллергологу.

— Все же, сколько этот процесс может занять — неделю, две, месяц?

— Я думаю, что это зависит от терапевта, его компетенции. Иногда не моя вина в том, что пациент ко мне какое-то время не может попасть. Пока терапевт распознает, пока поймет, что это, — например, аллергический ринит и требуется именно аллерголог, а не ЛОР или какой-то иной специалист.

— Возможно, терапевт может этого сразу и не понять, поскольку сначала нужно проводить какие-то исследования, делать анализы?

— Нет, кожные пробы как раз играют не самую большую роль; чаще всего они могут быть либо ложноположительные, либо ложноотрицательные. Большее значение имеет четко собранный анамнез — когда, при каких условиях возникает тот или иной симптом. Поэтому здесь, мне кажется, даже грамотно собранный анамнез у терапевта дает достаточно многое и для терапевта и для пациента. Пациент даже сам во время этого сбора многое начинает о себе понимать.

— Можно ли в Зеленограде пройти полное аллергологическое обследование?

— Да. Сейчас, в связи с реорганизацией, полное аллергологическое обследование можно пройти на базе 65-й поликлиники.

— В 65-ю поликлинику может пойти любой житель Зеленограда, независимо от микрорайона, в котором живет?

— Независимо от района. При себе надо иметь талон, копию паспорта, копию полиса и направление из той поликлиники, к которой он прикреплен. Я даю по два талона на ежедневный первичный прием. На повторный — пациенты уже получают у меня сами, если это необходимо.

— Сколько времени может занять такое полное обследование?

— Это зависит от самого заболевания. Допустим, если это ринит, мне достаточно сбора анамнеза и постановки кожных проб. Если же это астма, то это, конечно, требует более длительного времени. Астма — это не только анамнез, но и функциональные исследования: и функций внешнего дыхания, и флюорографическое обследование. И диагностический поиск не всегда, когда я подозреваю астму, заканчивается именно этим диагнозом. При подозрении на астму обследование, конечно же, длительнее.

— Каковы примерные сроки?

— Это достаточно индивидуальный вопрос. Если, например, брать крапивницу, не аллергического генеза, а идиопатическую, то в этом случае диагностический поиск может занять и год — потому что если она не аллергическая, то какая? Дальше мы уже идем по пути наименьшего сопротивления, по анамнезу смотрим: может быть, здесь желудочно-кишечный тракт, может быть, и эндокринная патология. То есть, здесь наши пути будут разветвляться.

Был даже такой случай: пришел пациент с хронической, рецидивирующей крапивницей. Свою патологию мы с ним достаточно быстро исключили (это не аллергическая крапивница) и начали диагностический поиск. С гастроэнтерологом разобрались, тот сказал — не мой пациент, пошли к эндокринологу; он тоже сказал «не мой пациент». Я говорю: «Давайте ревматологию исключать. Суставы болят?» Он говорит: «Болят иногда». «Идите к ревматологу, бывает так, что ревматологические заболевания дебютируют с рецидивирующей крапивницы». Он сходил, ревматолог — «не мой пациент». Я уже, в очередной раз пересматривая все его анализы, предложила: «Вы знаете, ничего меня не напрягает в ваших анализах, только лейкоциты в моче — сходите к урологу». Уролог посмотрел его и сказал: «У вас туберкулез яичка под вопросом». В итоге да, подтвердили. Крапивница вроде аллергическая, вроде крапивницей занимается аллерголог, а оказалось — совсем другой, интересный случай. Диагностический поиск был в год, наверное, даже дольше.

— Кожные тесты в Зеленограде тоже можно сдать, ехать в Москву не нужно?

— Да, можно поставить у нас в Зеленограде.

— Вы затронули важный вопрос: когда пациент приходит с определенными жалобами, очень многое зависит от участкового, чтобы направить его по правильному пути, не ошибиться. Как часто вы сталкивались с неправильными диагнозами, когда в конечном счете выясняется, что у человека аллергия, но его направляют, скажем, к ЛОРу, к дерматологу?

— Чаще всего его направляют к ЛОРу, к дерматологу, а аллерголог — последняя инстанция. Чаще всего, наоборот, пациенты ко мне приходят с криком о помощи: «Доктор, помогите, я уже не знаю, куда идти!». Иногда встречаются грамотные доктора, они говорят: «Идите к ЛОРу», а ЛОР, видя слизистую — «нет, это не мое, идите к аллергологу». То есть, путь иногда бывает буквально через одного специалиста.

— Насколько сложно выяснить, на что именно у человека аллергия?

— Не так сложно, как вам кажется. Есть определенные вопросы, которые позволяют мне заподозрить спектр каких-то причинных аллергенов, и дальше при постановке проб мы просто этот спектр подтверждаем и уточняем.

Тяжелее обстоит дело с пищевыми продуктами, потому что они многокомпонентны. Человек говорит: «Я съел то-то», начинаешь разбираться и выясняется, что в данном продукте достаточно много всего намешано; люди сейчас употребляют в пищу уже готовые, полуфабрикатные продукты. Не на все пищевые компоненты разработаны тесты; на консерванты, красители мы вообще не можем поставить пробы. Поэтому с пищевыми продуктами и лекарственными средствами гораздо тяжелее, здесь уже нужно более тонко «щупать» пациента.

— Человек говорит, например, что у него аллергия на апельсины. Это означает, что у него аллергия на какую-то составляющую, компонент апельсина?

— С цитрусовыми все вообще очень нелегко. Чтобы быть аллергеном, прежде всего надо быть белком, а в цитрусовых, скажем так, не особо есть белковый компонент. Здесь два варианта: либо истинно аллергическая реакция на компонент цитрусовых, который при связывании с белком крови образует полноценный аллерген, либо какая-то пищевая непереносимость (у взрослых возникает чаще всего), а не аллергия, основанная на патологии желудочно-кишечного тракта. Цитрусовые обостряют какие-то кишечные проблемы в связи со своими особенностями, и кишечник выдает реакцию в виде кожных проявлений.

— Если говорить о лечении аллергии, насколько доступны лекарства?

— Все препараты достаточно доступны, разнообразны и по ценовой категории, и по качеству и по спектру действия. Их очень много, но все эти препараты не излечивают болезнь. Как только пациент перестает их пить, все симптомы возвращаются вновь, вот в чем проблема.

Есть терапия, которая называется аллерген-специфической, — когда выясняют причинно-значимый аллерген и вакцинируют пациента им, если говорить на обывательском языке. То есть, мы разводим данный аллерген до минимальных разведений и, постепенно увеличивая дозу до максимальной, вводим пациенту. Учим организм не реагировать на данный аллерген. Вот это терапия не симптоматическая, она влияет на патогенез данного заболевания, и мы должны стремиться к тому, чтобы каждый пациент получил именно эту терапию, а не какие-то таблетки в сезон или в момент обострения.

— Препараты от аллергии доступны людям со средним достатком?

— Вы знаете, они сейчас в любой ценовой категории. Есть истинные препараты, есть инжерики. Истинные, конечно, стоят дороже, инжерики более дешевы, но они не всегда уступают по качеству; то есть, все это вполне доступно.

— А побочные действия они имеют?

— Конечно, как и любой препарат, поэтому без контроля, без специфического назначения лучше их не употреблять.

Надо сначала выяснить причину, какой это аллерген, на что же все-таки аллергия. Иногда бывает достаточно убрать аллерген и не надо ничего пить. Например, аллергическая реакция на шерсть кошки: какой смысл пить различные антигистаминные препараты, если у вас под боком живет кошка? Если кошка с вами будет жить 12 лет, то все эти 12 лет вы будете принимать лекарства? Надо выяснить причину данного симптома, а потом уже решать вопрос о назначении терапии.

— Когда терапевт выписывает антибиотики, он, как правило, добавляет к ним «Супрастин» или «Тавегил», у которых еще и снотворный эффект. Это оправдано?

— Это один из побочных эффектов. Сейчас существуют более современные антигистаминные препараты, которые лишены их, но «на нет» эти эффекты не сведены.

Оправдано ли назначение антигистаминных препаратов в комбинации с антибиотиками? У пациентов, которые имеют склонность к аллергическим реакциям, которые имеют еще какую-то аллергическую патологию, иногда это даже обосновано, чтобы ее предотвратить. У здоровых людей, которые до этого не имели никаких аллергических реакций, я думаю, это не нужно.

— Если вернуться к причинам аллергии, с чем вы чаще сталкиваетесь — это какой-то сбой в иммунной системе, экология или наследственность?

— Какой-то единой причины в аллергопатологии нет, смотря с какой точки зрения мы на этот вопрос посмотрим. Конечно, в первую очередь генетический дефект есть. Доказано многими поколениями врачей, что при наследовании от обоих родителей вероятность развития аллергии у ребенка гораздо выше. Но наследуется не заболевание как таковое, а предрасположенность к нему. А перейдет ли эта предрасположенность в болезнь, зависит от самого пациента. Тут уже влияют различные факторы, такие как экология, образ жизни, какие-то пищевые добавки, то, что может спровоцировать реализацию генетической информации в болезнь.

— Может ли человек, условно говоря, не родиться аллергиком, а стать им из-за плохой экологической ситуации?

— Такого практически не бывает. Все равно, значит, у него была либо какая-то первичная генетическая мутация, либо ему была генетическая информация передана по наследству. Он уже имел какую-то генетическую информацию, которая говорила о том, что у него будет заболевание, и в какой-то период времени он ее реализовал. «Да я всю жизнь не был аллергиком! Что же я теперь, в 20 лет стану аллергиком? У меня в детстве ничего не было", — говорят мне некоторые пациенты. Я отвечаю: «Значит, вы в этот период поконтактировали с каким-то причинным аллергеном и спровоцировали вот этот переход предрасположенности в болезнь».

— Как часто развивается лекарственная аллергия? Есть ли какие-то особо аллергичные медикаменты, лекарства?

— Тут вопрос тоже неоднозначный. Если говорить об истинной аллергической реакции на лекарство, то она встречается достаточно редко. Если же говорить о лекарственной непереносимости, то здесь процент гораздо выше.

Что такое лекарственная непереносимость? Это непереносимость препарата по каким-то критериям: либо желудочно-кишечная проблема обостряется, либо данное вещество контактирует с какими-то компонентами крови и приобретает свойства истинного аллергена. Это особенности данного организма, у кого-то он прошел нормальный метаболический путь, а у кого-то связался с определенным белком крови и дал такую реакцию. Истинной аллергической реакции, наверное, процента 3-5 от всех пациентов с лекарственной непереносимостью, а все остальное связано с псевдоаллергическими реакциями.

К основным препаратам, которые вызывают истинную аллергическую реакцию, относятся белковые вещества, такие как иммуноглобулины, вакцины, сыворотки. Антибиотики могут вызывать истинную аллергическую реакцию, но опосредованную, опять же, через связывание с белками крови. Витамины группы В аллергикам ни в коем случае нельзя принимать; йодсодержащие препараты тоже не рекомендуется, потому что это не истинные аллергены, а гистаминолибераторы. А если проще — они вызывают разрушение аллергических клеток без рецепторного механизма, не садятся на рецептор, как обычный аллерген, а непосредственно разрушают аллергическую клетку у людей, предрасположенных к этому.

— Бывают ли множественные аллергии, которые трудно вылечить?

— Раньше был такой термин — «поливалентная аллергия». Сейчас мы такого термина не применяем, в международной классификации МКБ-10 такого диагноза тоже нет. Чаще всего причинно-значимых аллергенов не так много.

— Вы упомянули вакцины. Споры между сторонниками и противниками прививок продолжаются. Один из аргументов противников вакцинации — как раз высокая аллергичность вакцин. Значит ли это, что в идеале (потому что практически это сейчас, наверное, невозможно) каждого ребенка перед прививкой должен осматривать аллерголог-иммунолог?

— Относительно здорового ребенка, у которого нет дерматита, я думаю, осматривать не нужно.

— А диатез, наверное, у каждого второго ребенка?

— Термин «диатез» мы уже редко используем, чаще говорим «атопический дерматит», то есть аллергический дерматит. Видя у ребенка атопический дерматит, лучше «перебдеть, чем недобдеть» и все-таки отправить на консультацию к аллергологу-иммунологу.

— Если это долгий процесс, значит, и прививки придется откладывать, а там уже подходит срок следующей…

— Грамотный доктор-аллерголог достаточно быстро может вывести из обострения, ну, а там уже через две недели можно попробовать ребенка вакцинировать. Если вы хотите мое мнение, то я за прививки. Тут можно, конечно, поспорить, но лучше пережить обострение дерматита, чем человек погибнет от опасной инфекции.

— Все знают признаки аллергии — когда человек чихает, глаза слезятся, становится тяжело дышать, какие-то кожные реакции. Есть ли иные проявления аллергии, когда она «маскируется» под другую болезнь?

— Бывает, что случается обычный конъюнктивит: слезотечение, гиперемия глаз. Ну, текут слезы, подумаешь, какая ерунда — человек закапал какие-то капли, на какое-то время все прошло и вдруг опять появилось. И пациент достаточно долго не понимает, что это аллергический конъюнктивит, что это он реагирует на аллерген, например, присутствующий дома.

Бывает длительный кашель; никто сразу не посылает к аллергологу, пока не разовьется классический приступ удушья, сопровождающийся дистантными хрипами с затруднением выдоха. Никто не подумает человека с длительным кашлем послать к аллергологу, хотя чаще всего это дебют более серьезных заболеваний.

— Может ли аллергия маскироваться под кожную болезнь?

— Да, кожные проявления бывают, но у взрослых все же реже, чаще дети страдают кожными проявлениями аллергических заболеваний. «Часто болеющие дети» — нередко наши педиатры ставят такой диагноз, а на самом деле за этим чаще всего скрываются именно аллергические реакции. То есть, на самом деле это сенсибилизация к каким-то бытовым аллергенам.

— Если с кошкой, хоть и жалко, но можно расстаться, то как быть, если обнаружится аллергия на пыль? Сложно её устранить в принципе.

— Естественно, мы назначаем пациенту какие-то элиминационные мероприятия. Но когда это невозможно, то единственный способ остановить прогрессирование болезни это все-таки аллерген-специфическая терапия, вакцинация от аллергии.

— Вы ожидаете наплыва пациентов весной, когда пойдет сезонное обострение аллергии?

— Конечно, их будет гораздо больше.

— Сколько таких пациентов в основной массе аллергиков?

— Процентов 30 от общего количества, но так как они более «яркие», то, естественно, они чаще всего и приходят.

— Вопрос от читателя Ивана. «Как полагает современная медицина, можно ли лечить аллергию, воздействуя на психику?». Он приводит пример: у знакомой много лет была аллергия, которую она смогла победить после полугода работы с психотерапевтом.

— Интересный вопрос. Конечно, иммунная система (а аллергия — это заболевание иммунной системы) связана с нервной и эндокринной системами, поэтому, конечно, всю эту нейро-иммунно-гуморальную регуляцию никто не отменял. Но я думаю, не убрав причину, тяжело себе представить механизм излечения от болезни; если в комбинации — да. Убираем причину, ту же кошку, и при этом оказываем какое-то психическое воздействие на пациента, — это может быть обосновано в какой-то степени. Одной психотерапией не обойтись.

— Эффект плацебо здесь не работает?

— Я думаю, что нет. Хотя, знаете, еще академик Адо, основоположник аллергологии, описывал случай. У пациентки, которая впервые ощутила симптомы бронхиальной обструкции при вдыхании пыльцы розы, развила повторный приступ и при виде фотографий розы, то есть психический компонент здесь был реально доказан. Повторюсь одной психотерапией, к сожалению, не обойтись.

— В свете последних решений наших депутатов. Есть люди, которые говорят, что у них аллергия на табачный дым. Такое бывает?

— Повторюсь, прежде чем быть аллергеном, надо быть белком. Табачный дым белком не является.

— Это народное употребление слова «аллергия»?

— Да, это, скажем так, модное сейчас, трендовое слово. «Доктор, у меня аллергия на все» — тоже любимая фраза наших пациентов, особенно дошедших все-таки до меня.

— Что бы вы посоветовали аллергикам, своим пациентам, и тем, кто еще до вас не дошел, в плане поддержания себя в форме? Люди, склонные к аллергии, много чего боятся, и может быть, небезосновательно — как им правильно жить, как себя вести?

— Прежде всего, все-таки выявить причину. Когда знаешь причину, легче становится всем: и доктору, и пациенту, ведь он знает, что конкретно ему нельзя. Это опять же возврат к вопросу о том, бывает ли «аллергия на все», поливалентная аллергия. Такого чаще всего не бывает. Слава богу, это исключительные моменты, потому что со временем, конечно, спектр причинно-значимых аллергенов расширяется. Он может быть достаточно широк, но все равно он определяем, его все равно можно по анамнезу, по кожным пробам, по каким-то вспомогательным исследованиям определить. Когда ты знаешь причину, ты уже вооружен, ты можешь чем-то апеллировать.

Второе — вести более правильный образ жизни, как бы банально это ни звучало. Побольше находится на свежем воздухе, умеренно заниматься спортом и правильно питаться. Большинство аллергенов содержится, например, в неправильно приготовленной пище. Иногда аллергены разрушаются в процессе термической обработки, любой белок денатурирует. Но бывает и наоборот: например, в процессе жарки во фритюре образуются вещества, которые являются достаточно сильными аллергенами.

И вакцинация. Наверное, аллергикам вакцинация нужна даже больше, чем обычным людям.

— Но перед ней требуется консультация специалиста?

— Конечно. Мы должны прийти к ней в момент стойкой ремиссии его основного заболевания, и потом уже подконтрольно вакцинировать.

Юлия Кравченко