О ремонте реанимации в больнице говорят с энтузиазмом — этого давно ждали. Год назад в Москве был запущен проект «Открытая реанимация», для реализации которого необходимо поднять на новый уровень комфорт не только для пациентов, но и для их родственников — поддержка близких людей жизненно важна в самые критические моменты, признают медики.

Реанимация зеленоградской горбольницы, работающая на весь город и его окрестности, состоит из трёх отделений: реанимация для инсультников (нейрореанимация) на 16 коек, общая реанимация на 22 койки и реанимация для инфарктников (кардиореанимация) на 18 коек. Раньше все они соседствовали в одном блоке, но недавно завершился ремонт нового помещения для нейрореанимации, и это отделение перевели на второй этаж терапевтического корпуса, а общая и кардио- реанимации заняли освободившиеся площади на третьем этаже, которые также отремонтировали и привели к современным стандартам.

— После модернизации в каждом из отделений стало просторнее — пациенты находятся в более комфортных условиях, не так скученно и близко друг к другу, как раньше, — рассказывает Багаутдин Муслимов, заместитель главного врача ГКБ им. М.П.Кончаловского по анестезиологии и реанимации. — У нас нет необходимости увеличивать число коек реанимации, это уже было сделано максимально в 2016 году. Сейчас главной целью модернизации стало улучшение условий для больных и повышение качества медицинской помощи.

В коридорах общей реанимации чисто и очень тихо, у сестринского поста светятся экраны мониторов. Пациенты лежат в небольших светлых боксах, в каждом по три-пять коек — появилось больше возможностей, чтобы размещать больных по тяжести их состояния, отдельно мужчин и женщин. Кровати дополнительно разделены антибактериальными шторами, пропитанными специальным составом, которые обеспечивают больным личное пространство.

Важной частью модернизации, помимо ремонта помещений, стала закупка нового оборудования: мониторов для наблюдения и инвазивного мониторинга артериального давления, аппаратов искусственной вентиляции легких с интеллектуальным режимом, которые автоматически меняют параметры в зависимости от состояния пациента, а также мобильных аппаратов для гемодиализа — очищения почек. Палаты оснащены подвесными консолями для подведения медицинских газов, обновлена вентиляция. Появился мобильный рентген-аппарат, аппараты УЗИ и ЭКГ, которые можно подвезти прямо к кровати больного.

Полностью поменяли кровати для пациентов, снабдили их противопролежневыми матрасами. В нейрореанимации появился специальный гамак для профилактики пневмонии, которая угрожает лежачим больным и является частым осложнением. Установлены рельсы для перемещения тяжёлых больных. Сестринские посты размещены внутри блоков, визуальное наблюдение за пациентами ведётся постоянно до их стабилизации.

В общей и кардио- реанимациях есть своя экспресс-лаборатория и отделение функциональной диагностики, где проводят различные исследования (ЭХО-КГ, УЗИ органов и сосудов), а также помещение для экстракорпоральной детоксикации с аппаратом гемодиализа «искусственная почка». Все эти возможности также появились в реанимации недавно.

Отделения реанимации, как правило, заполнены. На одного врача по регламенту — шесть пациентов. Есть запасные койки на тот случай, если количество поступивших будет больше расчётного. В отделениях за больными наблюдают круглосуточно: мониторируют давление, пульс, следят, чтобы их состояние не ухудшилось, быстро реагируя на жалобы.

В общую реанимацию поступает до 15 человек в день. На этот поток больше всего влияют праздники и длинные выходные. Тех, кому помощь реаниматологов становится не нужна, переводят в отделения на лечение.

В нейрореанимации своя статистика — около шести человек в день, чаще всего в предутренние часы, это связанно с колебанием тонуса сосудов. Из дней недели самые «инсультоопасные» почему-то четверги и субботы, по сезонности — весна и осень в периоды резких перепадов температуры и давления, а также летняя жара.

На базе взрослой реанимации в горбольнице предусмотрены и две детские койки для экстренных случаев, когда детей привозят по «скорой» или сами родители — оттуда пациентов после стабилизации переводят в детское отделение клиники или в Москву. Полноценная детская реанимация появится в одном из корпусов зеленоградской больницы, которые реконструируют для педиатрической службы.

Маршрут для инсультников проложен от ворот приемного отделения — он нарисован стрелками прямо на полу больничных коридоров на первом этаже клиники. Это упрощает задачу бригадам «скорой помощи» и врачам: помощь при подозрении на инсульт нужно оказать в считанные минуты, чтобы успеть спасти человека и сделать последствия мозговой атаки минимальными.

— Мы боремся за пациентов с момента въезда «скорой помощи» на территорию больницы, — поясняет Алексей Шохин, исполняющий обязанности заведующего отделением нейрореанимации. — Каждую минуту от тромбирования сосуда головного мозга гибнет несколько миллионов нейронов, но при быстрой врачебной помощи гибель клеток обратима.

Из всех неврологических заболеваний время дороже всего при ишемических инсультах, когда можно удалить тромб и спасти ткань мозга, которая находится в состоянии «ишемической полутени». После тромбирования сосуда она еще жизнеспособна — если тромб удалить в течение шести часов или растворить в течение 4,5 часов от начала мозгового удара, человек не будет парализован и не станет инвалидом. А это, к сожалению, происходит практически ежедневно, констатирует врач.

— Инсульт не вызывает боли, только местное онемение, например, руки, — растолковывает Алексей Шохин то, что хотел бы донести до каждого зеленоградца. —  Часто это происходит с утра, после ночного сна, и люди не воспринимают эти симптомы всерьёз — не сразу обращаются к медикам. При диагностике мы пытаемся точно установить время, когда произошло тромбирование. Иногда это самое настоящее расследование: например, как-то раз соседи подняли тревогу из-за запаха дыма — пожилую хозяйку квартиры обнаружили на кухне, где она готовила еду, и врачи вычисляли время приступа в том числе по тому, насколько сгорела курица и сколько было дыма. Есть и дополнительные, сугубо медицинские технологии, помогающие в ряде случаев уточнить время, но они не всегда применимы.

Если от момента инсульта прошло больше шести часов, удалять тромб и восстанавливать кровоток уже нельзя — произойдёт кровоизлияние в нежизнеспособный участок ткани, и состояние больного ухудшится, возможен летальный исход. Случай с бабушкой на кухне закончился относительно благополучно, тромб успели удалить. А если нет никакой возможности установить время, врачи отказываются от тромбэкстракции, чтобы не навредить.

Мы продолжаем перемещаться по оранжевым стрелкам. Из приёмного отделения пациентов бегом перевозят в смотровой кабинет, оснащенный реанимационным оборудованием, где быстро определяют первые признаки инсульта. Рядом в отделении лучевой диагностики делают компьютерную томографию, уточняя диагноз. Если инсульт подтверждается, человека тут же отправляют в рентген-операционную — там ангиохирурги вводят управляемый катетер через бедренную или лучевую артерию, проходят через сонную артерию в сосуды головного мозга и извлекают тромб.

При создании инсультной сети, в которую зеленоградская больница вошла в прошлом году, маршрутизацию продумали со всей тщательностью. А модернизация реанимационного блока, по оценке медиков, позволила ускорить процесс оказания помощи пациентам еще на 15-20 минут. К оборудованию добавился дополнительный ангиограф, рентгенхирургическая установка для удаления тромбов у инсультников. Второй ангиограф круглосуточно готов к работе с инфарктниками, у которых такие же тромбы извлекаются из сосудов сердца.

— Для инсульта запас в 20 минут — это очень много, — утверждает руководитель сосудистого центра, заместитель главного врача по терапии Александр Грицанчук. — У нас есть такой показатель: время «от двери до иглы», от въезда бригады «скорой помощи» в ворота больницы до введения болюса с препаратом-растворителем тромбов, после осмотра, КТ и анализов. Наш рекорд на сегодня — 12 минут.

Если операция прошла успешно — кровоток восстанавливается, чаще всего, полностью. Проблема в том, что такие операции эндоваскулярные хирурги сейчас проводят лишь каждому десятому из тех, кому можно было бы помочь. В большинстве случаев выясняется, что драгоценное время упущено.

Проще обстоит дело с инфарктами, причиной которых тоже является тромбирование сосудов — но только в сердце: сильная боль заставляет человека обратиться за медицинской помощью. С тех пор, как зеленоградская больница стала частью столичной инфарктной сети, и в ней открыли сосудистый центр, почти все пациенты с острым инфарктом миокарда попадают на операционный стол прямо в Зеленограде.

«Поэтому и смертность от инфарктов значительно снизилась за последнее время, — говорит руководитель сосудистого центра. — И по инсультам мы имеем всё, чтобы двигаться к таким же результатам, но пока мы еще в начале пути. Здесь важно как можно раньше распознать симптомы и доставить пациента к нам, чтобы мы успели применить те методы и технологии, которыми владеем».

После тромбэкстрации больных переводят в нейрореанимацию, а после стабилизации состояния — в специализированное неврологическое отделение, где они проходят первичную реабилитацию.

В нейрореанимации оказываются и те, кому операция не показана. Например, при транзиторно-ишемической атаке, когда симптомы инсульта незначительны, и вмешательство не требуется. В этом случае происходит тромбирование или спазм малых сосудов, инсульт в небольшом очаге поражения: рука немеет на минуту, а потом кровоток восстанавливается. Такие инсульты проходят сами за короткое время, но врачи относятся к ним не менее серьёзно, так как есть риск, что в ближайшее время произойдет настоящий инсульт.

— Человека надо срочно обследовать и наблюдать — не оперировать, но выяснить причину, — рассказывает Алексей Шохин. —  Такие обследования тоже проводят в нейрореанимации. Зачастую при транзиторных атаках мы находим атеросклеротические бляшки в сонных артериях с помощью простейшего УЗИ, и наши сосудистые хирурги их успешно устраняют. Это в разы снижает риск повторного инсульта.

Визиты родственников в реанимации горбольницы организованы круглосуточно, без выходных, в любое время. «Мы работаем в соответствии с федеральным законом», заявляет Багаутдин Муслимов. Новые правила посещения реанимации, более открытые, действуют с 2018 года.

Для доступа не нужны никакие справки и анализы, не требуется оформление какого-то заявления, но если с пациентом проводят реанимационные мероприятия — к нему не пустят, например, сразу после поступления в реанимацию по «скорой помощи». Сопровождающих попросят подождать или приехать позже.

Посетителей реанимации на входе оценивают визуально на отсутствие признаков инфекции, алкогольного опьянения и психического статуса. На входе в реанимацию висят дозаторы септика для обработки рук. Необходимо надеть одноразовый халат, шапочку и маску, бахилы на ноги. Детей до 14 лет в реанимационные отделения не пускают.

Несмотря на официально разрешённые посещения, на деле посетителей в реанимации почти не видно.

— Конечно, часами у кровати никто не сидит. И мы это не поощряем, и сами родственники к этому не стремятся, — подтверждает руководитель подразделения. — В основном люди приходят к 13 часам, когда можно побеседовать с врачом в холле реанимации. Общение с больными ограничивается 10 минутами, это регламентировано внутренним приказом по больнице. Посетителей пропускаем по одному, а не сразу всех желающих. Реанимация — это режимное отделение, мы обязаны наблюдать за посетителями и отвечаем за безопасность пациентов. Нам сложно в рабочем режиме обеспечивать постоянное присутствие большого числа посторонних — это неудобно для врачей и невозможно при выполнении реанимационных процедур. Можно уйти и потом снова прийти, но дать неограниченный доступ посетителям мы не можем. Помощь родственников не требуется, уход за пациентами мы организуем сами, но психологическая поддержка, конечно, идёт им на пользу — особенно пожилым. Поэтому если кто-то из родственников настаивает и хочет остаться подольше — это вопрос договорённости.

Визиты близких особенно важны для тех, кто задерживается в реанимации надолго. Например, для тяжёлых онкологических больных — их из реанимации отправляют в зеленоградский хоспис, если там есть места, но в случае, когда пациента невозможно перевезти в хоспис, он остаётся в общей реанимации и может провести там достаточно долгое время. Иногда состояние больного стабилизируется, и такое бывает — тогда его переводят в отделение. Или его могут забрать домой родственники по согласованию, если никакая врачебная помощь ему уже не оказывается, а нужен только уход.

Длительное пребывание с тяжелобольными или с умирающими в реанимации не практикуется — реальность далека от западных фильмов со сценами, когда в отдельной палате вокруг больного собирается вся семья.

— Мало кто из родственников просит о том, чтобы остаться, — рассказывает Багаутдин Муслимов. — Они приходят, держат больного за руку и уходят. А вот сидеть до последней секунды — такого нет. Да мы и не можем пока предоставить условия для долгого присутствия посетителей. Необходимы индивидуальные палаты, дополнительные места для отдыха, душевые и санузлы. В Европе уже очень давно всё по-другому: посетителей пускают буквально в верхней одежде, не одевая в халаты. Там совершенно другие нормативы. У нас пока стандарты только начинают меняться в сторону доступности, но это уже шаг вперед.